רואקוטאן

רואקוטאן כתכשיר לטיפול באקנה מהווה פריצת דרך היסטורית בתחום רפואת העור מאז שהוצב לראשונה בתחילת שנות ה-80 על מדף התרופות: זאת התרופה היחידה שנמצאה יעילה במסגרת טיפול באקנה בהשראת הפוגות ארוכות טווח ואפילו ריפוי לחולי האקנה. זאת בזכות היותה התרופה היחידה שנמצאה בעלת השפעה, במידה כזו או אחרת, גם אם לא לצמיתות, על כל הגורמים מחוללי האקנה: דהיינו – ייצור החלב, יצירת קומדונים ושגשוג החיידק P. Acnes

הנסיון שנצבר מאז בשימוש בתרופה אפשר לכלול בין המטופלים לא רק מקרים של אקנה נודולו-ציסטית קשה, אלא גם מקרים עם אקנה בינונית או קלה יותר, אשר לא השתפרו עם טיפולים שמרנים, כגון רטינואידים בשימוש חיצוני, בשילוב עם נטילת פומית של אנטיביוטיקה.

אין ספק שמחלת האקנה פוגעת לא רק במראה האסתטי ובהופעה הפיסיקלית. ההשלכות הפסיכולוגיות של המחלה עלולים להתבטא בין השאר בדיכאון, חרדה ו/או קשיים בעבודה. מבחינה זו קיימות עדויות מדעיות לכך שטיפול ברואקוטאן אכן סייע באופן מובהק לשילוב המטופלים בחיי חברה ושיפר את ההערכה העצמית של כל אחד מהם.

מלכתחילה נקבע שכדי להשיג תוצאות טיפוליות אופטימליות, המנה הטיפולית הרצויה היא 1 מ"ג/ק"ג ליום. אולם מנה זו עלולה לגרום לתופעות לוואי לא רצויות. מסתבר שניתן למעשה להגיע לתוצאות טיפוליות דומות, רק לטווח זמן קצר יותר, במינון נמוך מ 0.5 גר' /ק"ג ליום. עם זאת כדי להימנע מהתפרצויות חוזרות של המחלה בעקבות טיפול במינון נמוך של רואקוטאן, מומלץ להמשיך את הטיפול לפרקי זמן ארוכים יותר, עד לצבירת מנת סף קריטית, המחושבת עפ"י סך כמות המ"ג של רואקוטאן שהמטופל נטל במהלך כלל חודשי הטיפול, מחולקת במשקל גופו. הניסיון שנצבר במהלך השנים הצביע על כך שניתן להפחית באופן מירבי את הסיכוי להתפרצות חוזרת של המחלה באמצעות צבירה במהלך הטיפול של לא פחות מסך 120 מ"ג/ק"ג. בכל מקרה מעבר למינון מצטבר של 150 מ"ג/ק"ג לא ניתן להגיע לתוצאה טיפולית טובה יותר. עם זאת, במקרים של אקנה בדרגה בינונית ניתן לקבל תוצאות אופטימליות, עם תופעות לוואי פחות קשות , לאחר 6 חדשי טיפול במינון נמוך של 20מ"ג/יום , שווה ערך למינון מצטבר של 70מ"ג/ק"ג.

בדרך כלל השיפור בחומרת המחלה עלול להתעכב בין 1-2 חדשים מתחילת הטיפול.
כ-1/3 מהחולים באקנה יזדקקו לסדרת טיפולים חוזרת ברואקוטאן, בגלל מחלה מתמשכת או התפרצות חוזרת של המחלה.

מקרים שעלולים להיות עמידים לטיפול ברואקוטאן הם אלה עם קומדונים סגורים או אקנה מיקרו-ציסטית. הפרעה בתפקוד התקין של השחלות, כגון תסמונת השחלות הפולי-ציסטיות, או הפרעה בתפקוד האדרנלים הגורמת לרמות גבוהות של אנדרוגנים עלולות לגרום לעמידות לטיפול ברואקוטאן או להתפרצות חוזרת של המחלה לאחר סיום הטיפול כמקובל.

בשבועות הראשונים לטיפול תתכן החמרה במחלה המלווה בהפיכת הציסטות למעין אבצסים מפרישים. ניתן להמנע ממצב זה ע"י שימוש במינונים נמוכים של התרופה ב 3-4 השבועות הראשונים לטיפול.

מכיוון שרואקוטאן היא תרופה טראטוגנית העלולה לגרום למומים בעובר, שימוש באמצעים למניעת הריון הוא קריטי במטופלות בגיל הפוריות , החל מחודש לפני תחילת הטיפול ועד לחודש ממועד סיום הטיפול.

הוראות נגד אבסולוטיות לנטילת רואקוטאן – הריון, נשים המתכננות להרות, שימוש לא אמין באמצעי מניעה והנקה.

נטילת התרופה במהלך הריון עלולה לגרום להפלה ספונטנית, לידה מוקדמת, או מות עובר. עיקר הנזק בחשיפה לתרופה הוא בשבוע הרביעי להריון.
אין חשש לפגיעה עוברית כשבן הזוג הזכרי נוטל רואקוטאן בזמן ההפרייה. עם זאת ההמלצה לגברים המעורבים בתהליך פוריות פעיל היא להמנע מנטילת התרופה.

הוראות נגד יחסיות – מיעוט כדוריות דם לבנות (לויקופניה), רמות גבוהות של כולסטרול או טריגליצרידים, הפרעה משמעותית בתפקודי כבד, או כליה ו/או נטיות אובדניות.

חשוב להזהיר את המטופלים להימנע מנטילת תוספי מזון המכילים ויטמין A במהלך הטיפול ברואקוטאן כדי למנוע רעילות ויטמין A.

טיפול ברואקוטן – תופעות לוואי עוריות

מתבטאים ביובש של העור, מלווה גרד, קילוף ( במיוחד של כפות ידיים ורגליים) ויצירת סדקים, במיוחד בקצות האצבעות. עלולה להיות החמרה של דלקת עור אטופית. רגישות לשמש ככל הנראה נובעת מהפחתה בעובי שכבת הקרן החיצונית בעור. ההפחתה בכמות החלב בהשפעת הטיפול עלולה לגרום לשגשוג החיידק Staphylococcus Aureus ולהתפתחות זיהומי עור. נשירת שיער דיפוזית, בתהליך המכונה telogen effluvium היא תלונה שכיחה. התקרחות עלולה להופיע בעקבות טיפול במינונים גבוהים של התרופה.

שינויים בציפורניים – הפיכתן לדקות יותר, שבירות, נשירת הציפורן, תוארו שינויים דמויי פטרת הציפורניים ו/או תהליכים דלקתיים מסביב לציפורן.

תופעות לוואי בריריות – יובש.

תופעות לוואי גרמיות

כאבים בעצמות עלולים להופיע במטופלים בתרופה, ללא כל עדות לפגיעה גרמית וללא נזק עתידי. יש דיווחים על גרמיות יתר דיפוזית של עמוד השדרה, ללא הצרות מרווח הדיסק ועל הסתיידות גידים, במיוחד בקרסולים. ממצאים ספציפים – יצירת דורבן גרמי (אוסטיאופיטי). חשוב לציין שגם לאחר טיפול ארוך טווח ברואקוטאן באקנה נדיר למצוא ליקויים רנטגנים, והמקרים של גרמיות יתר הם אסימפטומטים וללא משמעות קלינית.

תופעות לוואי בשרירים

כאבי שרירים או התכווצויות עלולים להופיע במהלך הטיפול, במיוחד במינונים גבוהים של התרופה ובמי שמעורב בפעילות פיסיקלית עוצמתית. תתכן גם עליה באנזימי פעילות שרירית, ,CPK קריאטינין פוספו-קינאז.

תופעות במערכת העצבים המרכזית ופסיכיאטריות

תופעות לוואי במערכת העצבים המרכזית נדירות. ייתכנו אירועים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר המתבטאים בכאב ראש, בחילות הקאות, נדיר מאד – בצקת האישונים או הפרעות ראייה. שימוש במקביל בתרופות אחרות , במיוחד טטרהציקלינים, מגביר הסיכון לתופעה זו.

קיימים דווחים אקראיים המצביעים כביכול על קשר בין טיפול ברואקוטאן ודכאון, פסיכוזות ו/או נסיונות התאבדות, אך לא הוכח קשר סיבתי. בכל מקרה, חולי אקנה עם סימפטומים דכאוניים או מחשבות אובדניות זקוקים לתדרוך מתאים ולייעוץ פסיכיאטרי לפני תחילת הטיפול ברואקוטאן ולניטור קפדני במהלך הטיפול.

תופעות לוואי עיניות

התופעה השכיחה ביותר – יובש וגירוי בעיניים העלולות להגביל את השימוש בעדשות מגע. תופעות חריפות יותר – דלקת העפעפים והלחמיות, דלקת הקרנית או אטימות הלחמית. עלולים להתפתח הפרעות ראיה, במיוחד ראיית לילה, או רגישות לסנוור.

בדיקות מעבדה מופרעות

עליה ברמות הטריגליצרידים והכולסטרול היא תופעת הלוואי הנפוצה ביותר במטופלי רואקוטאן. במקרים קיצוניים תתכן הופעת תפרחת של קשיות שומניות (קסנתומות), או דלקת הלבלב. לכן חשוב להקפיד על בדיקת פרופיל שומנים לפני תחילת הטיפול ולחזור על כך לצורך ניטור פעם בחודש- חודשיים . הפסקת הטיפול מתבקשת כשרמות הטריגליצרידים גבוהות מ 800 מ"ג/ד"ל. בעליה מתונה יותר ניתן להוריד את מינון התרופה, או להפסיקה זמנית, עד לחזרת פרופיל השומנים לרמות התקינות, במקביל – ניתן להעזר בדיאטה דלת שומן ו/או בנטילת סטטינים.

תופעות לוואי כבדיות

הפרעה חולפת בתפקודי הכבד היא תופעה נדירה . בדרך כלל מדובר בהפרעות תפקודיות קלות, המופיעות בשבועות הראשונים לטיפול ובהמשך חולפות. במקרה של עלית רמת הטרנסאמינאזה מעל פי 3 מהתקין, מתבקשת הפסקת הטיפול. בעליות מתונות יותר מתבקשת הפסקה זמנית של הטיפול עד שהרמות חוזרות לתקין.

לסיכום: רוב תופעות הלוואי לטיפול ברואקוטאן ניתנות למניעה ולשיפור ע"י בחירה נכונה של המטופלים, ניטור קפדני, התאמות המינון ו/או הפסקת הטיפול במקרה הצורך.